ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ КАС
Уникальный идентификатор случая КАС в ВИМИС |
21-77-65842 |
Наименование организации первичного выявления КАС |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения г.Москвы" |
Дата и время первичного возникновения признаков КАС |
11:15 26.02.2021 |
Дата и время первичного извещения АДКЦ о случае КАС |
15:45 26.02.2021 |
Условия оказания медицинской помощи при первичном выявлении КАС |
Стационарно |
Дата и время начала оказания помощи при первичном выявлении КАС |
11:15 26.02.2021 |
Уточняющие данные о МО первичного выявления КАС
|
Группа акушерского стационара в составе МО |
1 группа АС |
Наименование структурного подразделения МО |
Наименование структурного подразделения МО |
Характер места пребывания пациента при первичном выявлении КАС |
Реанимационная койка |
Уточнения при первичном выявлении КАС вне МО
|
Тип места ОМП |
на месте происшествия |
Описание |
Описание |
ТЕКУЩЕЕ МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КАС
№ карты/истории болезни в МО |
8895\14 |
Условия оказания медицинской помощи текущего места нахождения пациента с КАС |
Стационарно |
Дата и время начала оказания помощи в текущем месте нахождения пациента с КАС |
11:15 26.02.2021 |
Дата и время передачи в АДКЦ сведений о динамике случая |
15:45 26.02.2021 |
Организация текущего места нахождения пациента с КАС или оказания медицинской помощи
|
Наименование организации |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения г.Москвы" |
Адрес организации |
125130, г. Москва, Старопетровский пр., д. 6 |
Медицинский работник, лечащий врач текущего места нахождения пациента с КАС
|
ФИО медицинского работника |
Борисов Сергей Сергеевич |
Должность |
Врач-акушер-гинеколог |
Место работы медицинского работника |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения г.Москвы" |
Адрес организации |
125130, г. Москва, Старопетровский пр., д. 6 |
Уточнения при текущем месте нахождения пациента с КАС вне МО
|
Тип места ОМП |
На месте происшествия |
Описание |
Тип места ОМП ... Описание |
Транспортировка в МО в настоящий момент |
Да |
Наименование МО, в которое осуществляется транспортировк |
Наименование МО, в которое осуществляется транспортировк |
Уточняющие данные о МО текущего местонахождения пациента / в которое осуществляется транспортировка
|
Группа акушерского стационара в составе МО |
1 группа АС |
Наименование структорного подразделения МО текущего местонахождения пациента / в которое осуществляется транспортировка |
Наименование структурного подразделения МО |
Характер места текущего пребывания пациента с КАС в МО / в которое осуществляется транспортировка |
Реанимационная койка |
Критерии КАС
|
Угрожающие жизни состояния |
-
шок неуточненный
-
острый цианоз
|
Описание КАС |
Описание КАС |
Дата и время возникновения признаков КАС |
11:15 26.02.2021 |
ДИАГНОЗЫ
Предварительный диагноз
Степень обоснованности диагноза |
Предварительный диагноз |
Вид нозологической единицы диагноза |
Основное заболевание |
Клиническое описание диагноза |
Клиническое описание диагноза |
Дата установления диагноза |
26.02.2021 11:15 |
Заболевание (состояние) по МКБ-10 |
R57.9 Шок неуточненный |
Заключительный клинический диагноз
Степень обоснованности диагноза |
Заключительный диагноз |
Вид нозологической единицы диагноза |
Основное заболевание |
Клиническое описание диагноза |
Разрыв матки во время беременности. Кровотечение. Геморрагический шок 3 степени. |
Дата установления диагноза |
26.02.2021 12:30 |
Заболевание (состояние) по МКБ-10 |
O71.0 Разрыв матки до начала родов |
Витальные параметры
Дата и время фиксирования витального параметра |
Название витального параметра |
Значение витального параметра |
Единицы измерения |
Референтный интервал |
26.02.2021 15:00
|
Артериальное давление систолическое
|
130
|
мм.рт.ст
|
N: 100-139 мм.рт.ст.
|
26.02.2021 15:00
|
Артериальное давление диастолическое
|
70
|
мм.рт.ст.
|
N: 100-139 мм.рт.ст.
|
26.02.2021 15:00
|
Пульс
|
105
|
1/мин
|
N: 60 - 90 1/мин
|
26.02.2021 15:00
|
Частота дыхания
|
20
|
1/мин
|
-
|
26.02.2021 15:00
|
Температура тела
|
36.6
|
°C
|
N: 35,9 - 37,2 °C
|
26.02.2021 15:00
|
Сатурация
|
98
|
%
|
N: ≥95 %
|
26.02.2021 15:00
|
Диурез введено 650 мл, с 26.02.2021 15:00 по 26.02.2021 15:30
|
250
|
мл
|
-
|
Сведения о результатах расчета прогностических шкал
Дата |
Название шкалы |
Интерпретация результата |
Параметр клинических шкал и опросников |
Описание интерпретация результата |
02.03.2021 16:00 |
Шкала комы Глазго |
Сознание ясное |
-
Открывание глаз: Произвольное. Балльная оценка - 4
-
Речевая реакция: Называет свое имя, ориентация в пространстве и времени. Балльная оценка - 5
-
Двигательная реакция: Выполнение двухэтапного действия по инструкции врача. Балльная оценка - 6
|
Сознание ясное. Балльная оценка - 15 |
02.03.2021 16:00 |
Ричмондская шкала оценки ажитации и седации (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) |
Спокойствие и внимательность |
-
Пациент бодрствует, спокоен, внимателен. Балльная оценка - 0
|
Спокойствие и внимательность. Балльная оценка - 0 |
СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Тяжесть состояния пациента |
Тяжелое |
Результат обращения |
Ухудшение |
Жалобы пациента |
Жалобы пациента |
Общий объем кровопотери |
2650 мл. |
ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Интенсивная терапия на момент передачи информации
Вид |
Факт применения |
Метод |
Период лечения |
Эфферентный метод лечения |
Да |
|
25.02.2021 10:00 |
Респираторная поддержка |
Да |
неинвазивная
Дата и время оценки paO2/FiO2 - 14:00 26.02.2021
Значение paO2/FiO2 - 281
|
с 26.02.2021 11:30 по 26.02.2021 12:00 |
ЭКМО |
Да |
- |
с 26.02.2020 15:30 по 26.02.2021 16:00 |
Вазопрессорные/инотропные препараты
Факт применения |
Дата и время назначения/окончания |
Схема лечения |
Да |
с 26.02.2021 12:00 по 26.02.2021 14:00 |
-
Доза суммарная: 0,5 мл; Текущая скорость введения: 0.5 мкг/кг/мин; Препарат:Фенилэфрина гидрохлорид, Дата и время определения суммарной дозы: 26.02.2021 14:00
|
Компоненты крови
Факт применения |
Дата и время назначения/окончание |
Схема лечения |
Да |
26.02.2021 15:00 |
-
Суммарная доза: Суммарная доза; Объем введенного компонента крови: 500 мл.; Препарат: Свежезамороженная плазма
|
Медикаментозное лечение
МНН |
Дата введения |
Доза |
Цефтриаксон |
26.05.2021 14:00 |
0.5 мг |
Пентоксифиллин |
26.05.2021 14:00 |
0.5 мг |
Немедикаментозное лечение
Название |
Схема лечения |
Период лечения |
Использование термостабилизирующего одеяла |
на время транспортировки |
с 26.02.2021 12:00 по 26.02.2021 12:30 |
Кесарево сечение в сроке 22 недель беременности и более
Дата и время начала хирургической операции |
26.02.2021 12:25 |
Дата и время окончания хирургической операции |
26.02.2021 13:50 |
Тип операции |
Экстренное |
Вид анестезии |
Ингаляционная Неингаляционная |
Номер протокола |
1055 |
Описание операции |
В асептических условиях произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости- жидкая кровь, к ране предлежит беременная матка. Гемостаз-сухо |
Хирург |
Петров Олег Иванович (врач-акушер-гинеколог) |
Автор документа |
Иванов Пётр Иванович (врач-акушер-гинеколог) |
Диагноз
|
O71.0 Разрыв матки до начала родов
|
Диагноз интраоперационный |
Разрыв матки во время беременности. Внутрибрюшное кровотечение. |
Услуги |
Кесарево сечение (A16.20.005) |
ДЕЙСТВИЯ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ АДКЦ
Факт проведение выезда |
Да |
Комментарий к выезду бригады АДКЦ |
Комментарий к выезду бригады АДКЦ |
Дата и время выезда бригады АДКЦ к пациенту с КАС |
15:30 26.02.2021 |
Дата и время приезда бригады АДКЦ к пациенту с КАС |
16:00 26.02.2021 |
Помощь, оказанная выездной бригадой АДКЦ |
Коррекция интенсивной терапии |
ДАННЫЕ О ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ С НМИЦ
АДКЦ заявка на ТМК
|
Необходимость в проведении ТМК |
Да |
Срочность необходимой ТМК |
Экстренная |
Комментарий к заявке на ТМКЦ |
Комментарий к заявке на ТМКЦ |
АДКЦ статус проведения ТМК по заявке
|
Итоговый статус проведении ТМК |
Да |
Комментарий к заявке на проведение ТМК |
Комментарий к заявке на проведение ТМК |
Фактическая дата и время проведения ТМК |
16:10 26.02.2021 |
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
Консультация врача-онколога (28.02.2021 9:10)
Объективно
|
Жалобы на слабость, жидкий стул до 4-5 р/сут, ложные позывы на акт дефекации, выделение крови при дефекации. Больным себя считает с октября 2019г, когда появились вышеуказанные жалобы. При обследовании выявлен рак прямой кишки, гистологическое заключение-аденокарцинома G2, мтс в печень. Проведено 12 курсов ПХТ в режиме бевацизумаб+FOLFIRI. При обследовании: 1.МРТ органов малого таза: опухоль прямой кишки. 2. СКТ органов брюшной полости: множественные очаговые образования печени.
|
Заключение
|
Рак прямой кишки cT3N1M1 (hep). 12 курсов ПХТ в режиме бевацизумаб+FOLFIRI.
|
Диагноз
|
C20 Злокачественное новообразование прямой кишки (карцинома ободочной и прямой кишки) cT3N1bM1a Стадия IVA. Метастазы: Печень. 12 курсов ПХТ в режиме бевацизумаб+FOLFIRI. , cT3N1bM1a, стадия IVA, II кл. группа
|
Рекомендации
|
1. МРТ органов малого таза
2. СКТ органов грудной,брюшной полости
3. Ректоскопия
4. Определение дальнейшей тактики лечения после результатов контрольного обследования
|
Услуги
|
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный (B01.027.001)
|
Автор документа
|
Михалёв Александр Иванович (врач-онколог )
|
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (26.02.2021 11:30)
Эффективная доза
|
|
Протокол
|
На момент исследования:
Учитывая состояние пациентки, плоды детально не осмотрены. Сердцебиение определяется.
В брюшной полости- значительное количество свободной жидкости.
|
Заключение
|
В брюшной полости в межпетлевом пространстве, в латеральных каналах определяется больное количество свободной жидкости. Органы брюшной полости детально не осмотрены из-за состояния пациентки.
|
Выявленная патология
|
|
Диагноз
|
O71.0 Разрыв матки до начала родов
|
Услуги
|
A04.30.004 Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости
|
Врач
|
Огурцов Игорь Иванович (врач-функциональной диагностики)
|
Анализ крови биохимический, стандартный (26.02.2021 12:34)
Автор документа: Молчанов Андрей Иванович (врач-КЛД)
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Референтный диапазон |
Комментарий |
Дата |
Анализатор |
Общий белок |
61,2 |
г/л |
60.0 - 80.0 |
|
26.02.2021 12:34 |
BioChem FC-360 |
Креатинин |
74,0 |
мкмоль/л |
18.0 - 110.0 |
|
26.02.2021 12:34 |
BioChem FC-360 |
Мочевина |
7,40 |
ммоль/л |
2.10 - 8.20 |
|
26.02.2021 12:34 |
BioChem FC-360 |
Глюкоза |
6,90 |
ммоль/л |
3.40 - 6.20 |
|
26.02.2021 12:34 |
BioChem FC-360 |
Билирубин общий |
19,8 |
мкмоль/л |
1.7 - 15.4 |
|
26.02.2021 12:34 |
BioChem FC-360 |
ИТОГ КАС
Исход случая госпитализации |
Переведен |
Дата завершения случая КАС |
17:15 26.02.2021 |
Наименование организации куда переведен пациент |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения г.Москвы" |
Адрес организации |
125130, г. Москва, Старопетровский пр., д. 6 |
Характер отделения/койки МО |
Реанимационная койка |
КРАТКИЕ ДАННЫЕ О СМЕРТИ ПАЦИЕНТА
Дата и время смерти |
21:01 01.03.2021 |
Место наступления смерти |
В стационаре |
Связь смерти с беременностью |
в течение 42 дней после окончания беременности |
Смерть наступила до прибытия медработника |
Нет |
Болезнь или состояние, напосредственно приведшее к смерти |
R65.1 - Синдром системного воспалительного ответа в результате заболевания,
классифицированного в других рубриках, инфекционного происхождения с недостаточностью функции органов |
Время начала патологического процесса |
11:15 26.02.2021 |
Род смерти |
От заболевания |
АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Акушерский статус
|
Текущий акушерский статус |
Родильница |
Дата и время оценки акушерского статуса |
14:15 26.02.2021 |
Текущий срок беременности (в днях) |
159 |
Количество плодов при данной беремености |
2 |
Информация о плоде
|
Первый плод |
Живой плод, патологический тип КТГ |
Второй плод |
Мертвый плод |
Информация о прерывании беременности
|
Исход беременности в случае прерывания |
Медицинское прерывание беременности |
Дата исхода беременности |
25.05.2020 |
Срок прерывания беременности (в днях) |
256 (36 недель 4 дня) |
Информация о родах
|
Роды |
Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом |
Число родившихся детей |
2 |
Срок родов (в днях) |
256 |
НОВОРОЖДЕННЫЙ (первый из двойни)
Статус новорожденного
Ребёнок родился |
26.02.2021 12:30 |
Пол ребёнка |
Мальчик |
Исход беременности |
Живорождение |
Которым по счёту ребёнок был рождён в данных родах |
1-й ребенок |
Описание состояния новорожденного |
Описание состояния новорожденного |
ВИТАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
-
Масса тела: 990 гр.
-
Длина тела: 26 см.
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
-
Шкала Апгар (1-ая минута): 2 балла
-
Шкала Апгар (5-ая минута): 3 балла
НОВОРОЖДЕННЫЙ (второй из двойни)
Статус новорожденного
Ребёнок родился |
26.02.2021 12:33 |
Пол ребёнка |
Мальчик |
Исход беременности |
Живорождение |
Которым по счёту ребёнок был рождён в данных родах |
2-й ребенок |
Описание состояния новорожденного |
Описание состояния новорожденного |
ВИТАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
-
Масса тела: 850 гр.
-
Длина тела: 26 см.
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
-
Шкала Апгар (1-ая минута): 0 баллов
-
Шкала Апгар (5-ая минута): 0 баллов