Тип консультации | Консультация акушера-гинеколога |
---|---|
Список выполненных медицинских услуг |
|
Вид Обращения | Повторный |
Пациент | Дата рождения: Февраль 17, 1980 (40 лет) Пол: Женский |
Опекун | Богатырева Елена Николаевна |
Документ | Диспансерное наблюдение, Дата/Время: Январь 23, 2021 15:30 +0300 - 16:00 +0300, Основной исполнитель: Смирнов Александр Игоревич, Поддерживающий исполнитель: Иванова Татьяна Михайловна |
Автор | Смирнов Александр Игоревич, врач-акушер-гинеколог Организация: ГБУЗ "ГП №64 Департамента здравоохранения города Москвы" Филиал №2 Подписан: Январь 25, 2021 |
Тип консультации | Консультация акушера-гинеколога |
---|---|
Список выполненных медицинских услуг |
|
Вид Обращения | Повторный |
Льготная категория | Инвалиды III группы |
---|
Жалобы пациента | Жалобы пациента |
---|
Анамнез заболевания | Обратилась с результатам подготовленных обследований для направления на ЭКО. В анамнезе- мужское бесплодие 7 лет. |
---|---|
Дата первого обращения к врачу с первыми симптомами заболевания | 25.01.2020, врач-акушер-гинеколог |
Дата, с которой пациент считает себя больным | 25.01.2019 |
Дата начала рецидива или прогрессирования заболевания со слов больного | 25.12.2020 |
Анамнез жизни | Родилась вторым ребенком в семье. В детстве частые простудные, детские инфекции – краснуха, скарлатина, ветряная оспа. |
---|---|
Группа крови и резус-фактор | А (II) Rh- |
Вид места жительства | Город |
---|---|
Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока | Да |
Занятость пациента | Работающий |
Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы | Нарушение режима сна и бодрствования |
Вредные производственные факторы | Аллергены |
Вредные привычки и зависимости |
Телевизионная зависимость
Интернет-зависимость |
Образование пациента |
Высшее образование - специалитет
Аспирантура |
---|---|
Образовательная организация, в которой обучается пациент | Полное наименование образовательной организации (г. Москва, ул. Ладожская, д. 4-6 строение 1, 105005) |
Инвалидность | Тип инвалидности | Степень утраты профессиональной трудоспособности | Причина инвалидности | Дата установления инвалидности |
---|---|---|---|---|
3 группа (установлена: повторно, бессрочно) | приобретенная | 100% (бессрочно) | I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности | C 28.03.2001 |
Перенесенные заболевания | Период заболевания |
---|---|
C20 Злокачественное новообразование прямой кишки | с 2001 по 2002 |
Перенесенные операции | Год проведения операции |
---|---|
Мастопексия | 2001 |
Родственники пациента, имеющие заболевания или вредные привычки и зависимости | Перенесенные заболевания | Вредные привычки и зависимости |
---|---|---|
Отец/мать | C20 Злокачественное новообразование прямой кишки (с 2001 по 2001) |
|
Наличие аллергических реакций в анамнезе | Да |
---|
Действующие вещество лекарственного препарата при лекарственной непереносимости | Тип патологической реакции | Агент патологической реакциии | Дата выявления патологической реакции |
---|---|---|---|
Метронидазол | Аллергические реакции | Агент патологической реакции | 27.09.2020 |
Фенотип по антигенам C, c, Cw | сс |
---|---|
Фенотип по антигенам E, e | Ee |
Келл-принадлежность по антигенам K, k | kk, Келл-отрицательный, Cellano-положительный |
Ранее проведенные переливания крови и ее компонентов |
|
Переносимость переливания крови и ее компонентов |
|
Ранее возникавшие осложнения при переливании крови и ее компонентов |
|
Предыдущие беременности | |
---|---|
Количество предыдущих беременностей | 1 |
Количество предыдущих родов | 1 |
Информация о предыдущей беременности |
|
Эпидемиологический анамнез | Контактов с больным(носителем) инфекционным заболеванием за последние 21 день не было. Выезжал за пределы города, области, страны за последний месяц: да. |
---|
Дата и время фиксирования витального параметра | Название витального параметра | Значение витального параметра | Единицы измерения | Референтный интервал |
---|---|---|---|---|
23.01.2021 15:00 | Артериальное давление систолическое | 130 | мм.рт.ст | N: 100-139 мм.рт.ст. |
23.01.2021 15:00 | Артериальное давление диастолическое | 70 | мм.рт.ст. | N: 100-139 мм.рт.ст. |
23.01.2021 15:00 | Пульс | 105 | 1/мин | N: 60 - 90 1/мин |
23.01.2021 15:05 | Температура тела | 36.6 | °C | N: 35,9 - 37,2 °C |
23.01.2021 15:08 | Сатурация | 98 | % | N: ≥95 % |
Общее состояние пациента | Удовлетворительное |
---|---|
Данные осмотра | Сознание ясное. Контакт доступен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, достаточной влажности. Кожные высыпания. Питание:повыш. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых изменений. Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над легкими легочный звук. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре области сердца и крупных кровеносных сосудов б/о. Пальпаторно - верхушечный толчок в пятом межреберье; перкуторно: левая граница относительной тупости сердца по срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. При аускультации – тоны сердца достаточной звучности, ритм сердечных сокращений правильный, дефицита пульса нет. |
Оценка сознания | Ясное |
Учреждение, в котором проводилось предшествующее наблюдение беременной | Женская консультация |
---|---|
Шевеление плода | Да |
Сердцебиение плода | Да |
Перинатальный скрининг - высокий риск | Нет |
Наличие противопоказаний к вынашиванию беременности | Нет |
Данные о рекомендуемой госпитализации беременной | |
Планируемый способ родоразрешения | Вагинальные роды |
Степень риска беременной | Высокая |
Уровень акушерского стационара в направлении на родоразрешение | 3А группа АС |
Показания к госпитализации беременной | |
Состояния, угрожающие жизни | Нет |
Срочность госпитализации | Плановая госпитализация |
Отказ от госпитализации | Да |
Наличие противопоказаний к транспортировке | Нет |
Наименование шкалы | Дата и время расчета прогностической шкалы | Результат расчета шкалы | Интерпретация результата | Комментарий | Параметр клинических шкал и опросников |
---|---|---|---|---|---|
Шкала комы Глазго (ШКГ) | 23.01.2021 16:00 | 15 баллов | Сознание ясное |
|
Код по МКБ-10 | O30.0 Беременность двойней |
---|---|
Клинический диагноз | Беременность 22-23 недели. Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание I плода. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке после кесарева сечения. Низкая плацентация. Железодефицитная анемия 1 степени. Поперечно-суженный таз 1 степени сужения. Миопия слабой степени. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Уточнение диагноза по профилю акушерство и гинекология (при состоянии беременности) | |
Текущий срок беременности (в днях) | 157 |
Количество плодов при данной беременности | 2 |
Текущая беременность по счёту | 2 |
Которые по счету роды | 2 |
Тип зачатия | Естественное |
Расположение плаценты | Низкая плацентация |
Степени миопии | 1 степень |
Степень сужения таза беременной | 1 степень |
Форма таза беременной | Нормальная форма таза |
Количество околоплодных вод | Нормальное |
Степень анемии | Легкая |
Суррогатное материнство | Нет |
Дополнительные сведения о плоде (заполняется по каждому плоду) | |
Положение плода | Продольное |
Предлежание плода | Головное |
Степень задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) | 1 степень |
Резус-принадлежность плода | Ген резус-фактора обнаружен |
Дополнительные сведения о плоде (заполняется по каждому плоду) | |
Положение плода | Продольное |
Предлежание плода | Головное |
Степень задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) | 1 степень |
Резус-принадлежность плода | Ген резус-фактора обнаружен |
Код по МКБ-10 | K63.0 Абсцесс кишечника |
---|---|
Клинический диагноз | Параректальный абсцесс в проекции ранее определяемого опухолевого образования |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Код по МКБ-10 | K43.5 Грыжа около стомы без непроходимости или гангрены |
---|---|
Клинический диагноз | Парастомальная грыжа |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Этап схемы иммунизации | Гепатит В ревакцинация (RV) |
---|---|
Отношение к декретированному контингенту | Работники транспорта |
Допуск к вакцинации | Временный медотвод |
Срок медотвода | 3 месяца |
Наличие противопоказаний к вакцинации |
Да
|
Статус выполнения программы вакцинации | не привит по медицинским показаниям: полностью |
Причина невыполненения программы вакцинации | Злокачественное новообразование в анамнезе |
Наличие реакции на ввод предыдущих вакцин | Да |
Препарат, на который отмечалась реакция |
|
Этап схемы иммунизации | Гепатит В ревакцинация (RV) |
---|---|
Дата следующей вакцинации | 25.01.2021 |
Наличие реакций на ввод вакцины |
Да
|
Жалобы | Зуд в месте инъекции |
Состояние пациента | Удовлетворительное |
Анамнез применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) | ||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Количество предыдущих попыток ВРТ | 1 | |||||||||||||||||||||
Предыдущие попытки ВРТ |
|
|||||||||||||||||||||
Показания к применению ВРТ | ||||||||||||||||||||||
Показания к выполнению ВРТ |
|
|||||||||||||||||||||
Противопоказания и ограничения к применению ВРТ | ||||||||||||||||||||||
Наличие противопоказаний к применению ВРТ |
Да
|
|||||||||||||||||||||
Отказ пациентки от применение ВРТ | Нет | |||||||||||||||||||||
Данные о выполнении обязательных исследований для проведения ВРТ | ||||||||||||||||||||||
Исследование для проведения ВРТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская организация, выполнявшая программу ВРТ | |
---|---|
Медицинская организация, выполнявшая программу ВРТ | Поликлиника № 1 (филиал ДГП № 13) |
Адрес организации, выполнявшая программу ВРТ | Свердловская область, город Екатеринбург, ул. Сибирский тракт, дом 5а |
Примененный протокол ВРТ | |
Тип примененного протокола ВРТ | Нативный протокол с овариальной стимуляцией |
Период протокола ВРТ | с 25.01.2021 по 25.02.2021 |
Дата переноса эмбриона |
|
Осложнения при ВРТ |
Да
|
Результат переноса эмбриона | Маточная беременность |
Информация о текущей беременности | |
---|---|
Срок беременности при постановке на учет | До 12 недель 0 дней |
Предполагаемая дата родов | 25.05.2020 |
Первый день последней менструации | 25.05.2020 |
Масса тела беременной (до беременности) | 65 кг |
Группа крови и резус принадлежность отца | А (II) Rh+ |
Информация о прерывании беременности | |
Исход беременности в случае прерывания | Медицинское прерывание беременности |
Дата исхода беременности | 25.05.2020 |
Срок прерывания беременности (в днях) | 256 |
Информация о родах | |
Роды | B01.001.006 - Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом |
Число родившихся детей | 2 |
Срок родов (в днях) | 256 |
Ребёнок родился | 20.05.2020 9:03 |
---|---|
Пол ребёнка | Мальчик |
Исход беременности | Живорождение |
Которым по счёту ребёнок был рождён в данных родах | 1-й ребёнок |
Дата и время фиксирования витального параметра | Название витального параметра | Единицы измерения |
---|---|---|
25.05.2020 10:10 | Масса тела | 3101 г |
25.05.2020 10:10 | Длина тела | 56 см |
25.05.2020 10:10 | Окружность головы | 36 см |
25.05.2020 10:10 | Окружность плеч | 21 см |
Ребёнок родился | 20.05.2020 9:07 |
---|---|
Пол ребёнка | Мальчик |
Исход беременности | Живорождение |
Которым по счёту ребёнок был рождён в данных родах | 2-й ребёнок |
Дата и время фиксирования витального параметра | Название витального параметра | Единицы измерения |
---|---|---|
25.05.2020 10:10 | Масса тела | 3101 г |
25.05.2020 10:10 | Длина тела | 56 см |
25.05.2020 10:10 | Окружность головы | 36 см |
25.05.2020 10:10 | Окружность плеч | 21 см |
Заключение | Состояние пациента без существенной динамики. Планируется продолжить проводимую терапию. Необходимо произвести доп. обследование - ЭКГ |
---|---|
Выявленные патологии | R00.0 Тахикардия неуточненная |
Результат осмотра | Дано направление на госпитализацию |
Дата повторного осмотра | 23.03.2021 |
Назначено | Инструкция по применению препарата | Особые указания | Длительность приема препарата |
---|---|---|---|
Метронидазол | 500 мг 2 раза в день 7 дней Внутривенный | Путь введения препарата: Внутривенный | 12.10.2021 - 18.10.2021 |
Амоксициллин+Кларитромицин+Омепразол [набор] | 20 мг 1 раза в день 2 недели перорально | Путь введения препарата: Для приема внутрь | 12.10.2021 - 18.10.2021 |
Рекомендации | Рекомендовано: продолжить прием бисопролола(конкор) 5 мг/сут, аторвастатина 20 мг/сут, кардиомагнила 75 мг на ночь. |
---|---|
Диета | Диетическая терапия при заболеваниях нервной системы (стол 12) |
Дата начала | 26 апреля 2021 |
Дата окончания | 4 мая 2021 |