Срочность госпитализации | Экстренная госпитализация |
---|---|
Повод обращения | Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива) |
Признак поступления\выбыти | Да |
Признак повторного лечения | Первичный |
Путь поступления пациента | Экстренная госпитализация |
Дата и время смерти | 14:00 29.07.2021 |
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания | 8 лет назад впервые стало возникать периодическое, стойкое повышение АД, в начале незначительное - до 140/90 мм. рт. ст., затем постепенное повышение до 170/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, вскоре ставшая постоянной, особенно утром, тяжесть в затылочной области головы, боль усиливалась в положении лежа и проходила после приема анальгетиков (анальгин). За последний год участились случаи боли в области сердца, наблюдалось повышение АД вплоть до 200/120 мм.рт.ст. |
---|---|
Дата первого обращения к врачу с первыми симтомами заболевания | 25.04.2019, врач-онколог |
Дата, с которой пациент считает себя больным | 20.10.2020 |
Дата начала рецидива или прогрессирования заболевания со слов больного | 25.10.2020 |
Анамнез жизни
Анамнез жизни | Родилась вторым ребенком в семье. В детстве частые простудные, детские инфекции – краснуха, скарлатина, ветряная оспа. |
---|---|
Группа крови и резус-фактор | А (II) Rh- |
Социальный анамнез
Вид места жительства | Город |
---|---|
Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока | Да |
Занятость пациента | Работающий |
Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы | Нарушение режима сна и бодрствования |
Вредные производственные факторы | Аллергены |
Вредные привычки и зависимости |
Телевизионная зависимость
Интернет-зависимость |
Образование
Образование пациента |
Высшее образование - специалитет
Аспирантура |
---|---|
Образовательная организация, в которой обучается пациент | Полное наименование образовательной организации (г. Москва, ул. Ладожская, д. 4-6 строение 1, 105005) |
Инвалидность
Инвалидность | Тип инвалидности | Степень утраты профессиональной трудоспособности | Причина инвалидности | Дата установления инвалидности |
---|---|---|---|---|
3 группа (установлена: повторно, бессрочно) | приобретенная | 100% (бессрочно) | I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности | C 28.03.2001 |
Перенесенные заболевания
Перенесенные заболевания | Период заболевания |
---|---|
C20 Злокачественное новообразование прямой кишки | с 2001 по 2002 |
Перенесенные операции
Перенесенные операции | Год проведения операции |
---|---|
Мастопексия | 2001 |
Семейный (наследственный) анамнез
Родственники пациента, имеющие заболевания или вредные привычки и зависимости | Перенесенные заболевания | Вредные привычки и зависимости |
---|---|---|
Отец/мать | C20 Злокачественное новообразование прямой кишки (с 2001 по 2001) |
|
Аллергии и непереносимость
Наличие аллергических реакций в анамнезе | Да |
---|
Действующие вещество лекарственного препарата при лекарственной непереносимости | Тип патологической реакции | Агент патологической реакциии | Дата выявления патологической реакции |
---|---|---|---|
Метронидазол | Аллергические реакции | Агент патологической реакции | 27.09.2020 |
Трансфузионный анамнез
Фенотип по антигенам C, c, Cw | сс |
---|---|
Фенотип по антигенам E, e | Ee |
Келл-принадлежность по антигенам K, k | kk, Келл-отрицательный, Cellano-положительный |
Ранее проведенные переливания крови и ее компонентов |
|
Переносимость переливания крови и ее компонентов |
|
Ранее возникавшие осложнения при переливании крови и ее компонентов |
|
Акушерский анамнез
Предыдущие беременности | |
---|---|
Количество предыдущих беременностей | 1 |
Количество предыдущих родов | 1 |
Информация о предыдущей беременности |
|
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез | Контактов с больным(носителем) инфекционным заболеванием за последние 21 день не было. Выезжал за пределы города, области, страны за последний месяц: да. |
---|
Состояние при поступлении
Состояние | Удовлетворительное |
---|---|
Жалобы пациента | Активно не предъявляет |
Объективный статус | Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Неврологической симптоматики нет. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, с-м. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез адекватный, наружные половые органы развиты по мужскому типу. Местный статус: На высоте 40 мм от ануса пальпируется плотное бугристое образование. |
Оценка сознания | Ясное |
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | O30.0 Беременность двойней |
---|---|
Клинический диагноз | Беременность 26 недель. Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание I плода. Отягощенный акушерский анамнез. Ранее существовавшая артериальная гмпертензия, осложняющая беременность. Рубец на матке после кесарева сечения. Низкая плацентация. Железодефицитная анемия 1 степени. Поперечно-суженный таз 1 степени сужения. Миопия слабой степени. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. |
Дата установления диагноза | 22.07.2020 |
Уточнение диагноза по профилю акушерство и гинекология (при состоянии беременности) | |
Текущий срок беременности (в днях) | 157 |
Количество плодов при данной беременности | 2 |
Текущая беременность по счёту | 2 |
Которые по счету роды | 2 |
Тип зачатия | Естественное |
Расположение плаценты | Низкая плацентация |
Степени миопии | 1 степень |
Степень сужения таза беременной | 1 степень |
Форма таза беременной | Нормальная форма таза |
Количество околоплодных вод | Нормальное |
Степень анемии | Легкая |
Суррогатное материнство | Нет |
Дополнительные сведения о плоде (заполняется по каждому плоду) | |
Положение плода | Продольное |
Предлежание плода | Головное |
Степень задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) | 1 степень |
Резус-принадлежность плода | Ген резус-фактора обнаружен |
Дополнительные сведения о плоде (заполняется по каждому плоду) | |
Положение плода | Продольное |
Предлежание плода | Головное |
Степень задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) | 1 степень |
Резус-принадлежность плода | Ген резус-фактора обнаружен |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | K63.0 Абсцесс кишечника |
---|---|
Клинический диагноз | Параректальный абсцесс в проекции ранее определяемого опухолевого образования |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | K43.5 Грыжа около стомы без непроходимости или гангрены |
---|---|
Клинический диагноз | Парастомальная грыжа |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Витальные параметры
Дата и время фиксирования витального параметра | Название витального параметра | Значение витального параметра | Единицы измерения | Референтный интервал |
---|---|---|---|---|
22.07.2021 15:00 | Артериальное давление систолическое | 130 | мм.рт.ст | N: 100-139 мм.рт.ст. |
22.07.2021 15:00 | Артериальное давление диастолическое | 70 | мм.рт.ст. | N: 100-139 мм.рт.ст. |
22.07.2021 15:00 | Пульс | 105 | 1/мин | N: 60 - 90 1/мин |
22.07.2021 15:05 | Температура тела | 36.6 | °C | N: 35,9 - 37,2 °C |
22.07.2021 15:08 | Сатурация | 98 | % | N: ≥95 % |
Сведения о пребывании пациента по отделениям
Название | Дата поступления | Дата перевода | Профиль койки | Лечащий врач |
---|---|---|---|---|
Отделение патологии беременности | 22.07.2021 16:00 | 29.07.2021 16:00 | Для патологии беременности | Костин Игорь Викторович |
Сведения о пребывании пациента в отделении патологии беременности (22.07.2021 11:00 - 29.07.2021 16:00)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
Консультация врача-терапевта (23.07.2021 9:10)
Объективно | Жалобы на слабость |
Заключение | Артериальная гипертензия неуточненная. |
Диагноз | O10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная |
Рекомендации |
Антигипертензивная терапия: Метилдопа 500 мг 2 р/день. Магнезиальная терапия- продолжать. |
Услуги | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (B01.047.001) |
Автор документа | Михалёв Александр Иванович (врач-терапевт ) |
Диагноз
Рекомендации
Консилиум (17.03.2021 09:00)
Тип консилиума | Перинатальный |
Цель консилиума | Определение тактики лечения |
Форма консилиума | Очная |
Протокол | ПРОТОКОЛ КОНСИЛИУМА (ТЕКСТ В ПРОИЗВОЛЬНОЙ ФОРМЕ) |
Решение консилиума | Антигипертензивная, магнезиальная терапия под контролем лабораторных и инструментальных показателей. Не позднее 25.07.2021 определеить возможность пролонгирования беременности. |
Рекомендации | Дообследование в условиях стационара |
Диагноз основной | Умеренная преэклампсия |
Диагноз осложнение основного заболевания | C78.7 Вторичное злокачественное новообразование печени |
Председатель консилиума | Петров Иван Иванович (зам.директора), профессор, д.м.н. |
Члены консилиума |
Титов Михаил Иванович (врач-акушер-гинеколог ), к.м.н. Исаев Иван Миронович (врач-акушер-гинеколог ), к.м.н. |
Услуги | |
Врач | Исаев Иван Миронович (врач-акушер-гинеколог) |
Диагноз
Рекомендации
УЗИ вен нижних конечностей (23.07.2021 12:30)
Эффективная доза | |
Протокол |
На момент исследования: 1. ВЕНЫ СПРАВА и СЛЕВА : Глубокие вены голеней, подколенные, общие и поверхностные бедренные вены - проходимы, не расширены, полностью сжимаются при компрессии датчиком, лоцируется фазный кровоток. В режиме ЦДК просвет полностью заполняется цветом. Проба Вальсальвы не выявляет ретроградных сбросов венозного кровотока через клапаны бедренных вен и подколенных вен. 2. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВЕНЫ : СПРАВА и СЛЕВА : Сафено-феморальное соустье проходимо на обеих н/конечностях. Основной ствол большой подкожной вены слева и справа- проходимы , не расширены. При компрессии датчиком полностью сжимаемы. Проба Вальсальвы не выявляет ретроградный сброс венозного кровотока через остиальный клапан и стволовые клапаны ствола большой подкожной вены на обеих нижних конечностях. МПВ- проходимы, при компрессии датчиком полностью сжимаемы. 3. Кровоток по общим, поверхностным бедренным , подколенным артериям , артериям голени и артериям тыла стопы - магистральный, неизмененный. По межпальцевым артериям- кровоток магистральный ,достаточный. |
Заключение |
1. Глубокие вены н/конечностей - проходимы. Клапаны их состоятельны. 2. Поверхностные вены проходимы, не расширены. Остиальные клапаны СФС и стволовые клапаны БПВ- состоятельны. 3. Гемодинамически значимых поражений артерий нижних конечностей не обнаружено |
Выявленная патология | |
Диагноз | O14.0 Преэклампсия от легкой до средней степени тяжести |
Услуги | Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (A04.12.002.001) |
Врач | Огурцов Игорь Иванович (врач-функциональной диагностики) |
Диагноз
ЭКГ в 12-ти отведениях (23.07.2021 13:30)
Эффективная доза | |
Протокол | |
Заключение |
Умеренная синусовая тахикардия, 106 сокр в мин Гризонтальное положение ЭОС. Нарушения ритма сердца. PQ= 0,13" QTc= 0,39" |
Выявленная патология | Синусовая тахикардия |
Диагноз | O14.0 Преэклампсия от легкой до средней степени тяжести |
Услуги | Имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца (A05.10.012) |
Врач | Огурцов Игорь Иванович (врач-функциональной диагностики) |
Диагноз
Анализ крови биохимический, стандартный (23.07.2021 12:34)
Автор документа: Молчанов Андрей Иванович (врач-КЛД)
Показатель | Значение | Единицы измерения | Референтный диапазон | Комментарий | Дата | Анализатор |
---|---|---|---|---|---|---|
Общий белок | 61,2 | г/л | 60.0 - 80.0 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Креатинин | 74,0 | мкмоль/л | 18.0 - 110.0 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Мочевина | 7,40 | ммоль/л | 2.10 - 8.20 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Глюкоза | 6,90 | ммоль/л | 3.40 - 6.20 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Билирубин общий | 19,8 | мкмоль/л | 1.7 - 15.4 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 |
Сведения о результатах расчета прогностических шкал
Наименование шкалы | Дата и время расчета прогностической шкалы | Результат расчета шкалы | Интерпретация результата | Комментарий | Параметр клинических шкал и опросников |
---|---|---|---|---|---|
Шкала комы Глазго (ШКГ) | 23.07.2021 16:00 | 15 баллов | Сознание ясное |
|
Информация о лечении
Медикаментозное лечение
Назначено | Прием | Особые указания | Дата начала лечения |
---|---|---|---|
Метронидазол | 500 мг 2 раза в день 7 дней внутривенно | Введение препарата перед приемом пищи | 20.03.2021 10:00 |
Амоксициллин+Кларитромицин+Омепразол | 20 мг 1 раза в день 2 недели перорально | 22.03.2021 10:00 |
Немедикаментозное лечение/манипуляции
Назначено | Прием | Особые указания | Дата начала лечения |
---|---|---|---|
Плазмаферез | Проводится один раз | 24.07.2021 10:00 | нет |
Сведения о пребывании пациента в отделе анестезиологии и реанимации (16.04.2021 15:11 - 16.04.2021 16:30)
Наложение швов на шейку матки
Дата и время начала хирургической операции | 27.07.2021 14:40 |
Дата и время окончания хирургической операции | 27.07.2021 15:00 |
Тип операции | Плановое |
Латеральность | |
Вид анестезии | Ингаляционная Неингаляционная |
Номер протокола | 1055 |
Описание операции | В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах. На шейку матки наложен кольцевой шов. Гемостаз-сухо. |
Хирург | Петров Олег Иванович (врач-акушер-гинеколог) |
Автор документа | Иванов Пётр Иванович (врач-акушер-гинеколог) |
Диагноз интраоперационный | Истмико-цервикальная недостаточность |
Расходные материалы | |
Услуги | Наложение швов на шейку матки (A16.20.055) |
Диагноз
Искусственная вентиляция легких
Дата и время начала | 27.07.2021 15:50 |
Дата и время окончания | 27.07.2021 17:30 |
Тип ИВЛ | Вспомогательная |
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
Информация о прерывании беременности
Исход беременности в случае прерывания | Медицинское прерывание беременности |
---|---|
Дата исхода беременности | 28.07.2020 |
Срок прерывания беременности (в днях) | 187 (26 недель 5 дней) |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ
Состояние | Удовлетворительное |
---|---|
Результаты обращения | Улучшение |
Жалобы пациента | Активно не предъявляет |
Объективный статус | Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Неврологической симптоматики нет. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, с-м. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез адекватный. |
Оценка сознания | Ясное |
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | O30.0 Беременность двойней |
---|---|
Клинический диагноз | Беременность 2627 недель. Бихориальная биамниотическая двойня. Головное предлежание I плода. Отягощенный акушерский анамнез. Умеренная преэклампсия. Истмико-цервикальная недостаточность, серкляж 27.07.2021. Рубец на матке после кесарева сечения. Низкая плацентация. Железодефицитная анемия 1 степени. Поперечно-суженный таз 1 степени сужения. Миопия слабой степени. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Уточнение диагноза по профилю акушерство и гинекология (при состоянии беременности) | |
Текущий срок беременности (в днях) | 189 |
Количество плодов при данной беременности | 2 |
Текущая беременность по счёту | 2 |
Которые по счету роды | 2 |
Тип зачатия | Естественное |
Расположение плаценты | Низкая плацентация |
Степени миопии | 1 степень |
Степень сужения таза беременной | 1 степень |
Форма таза беременной | Нормальная форма таза |
Количество околоплодных вод | Нормальное |
Степень анемии | Легкая |
Суррогатное материнство | Нет |
Дополнительные сведения о плоде (заполняется по каждому плоду) | |
Положение плода | Продольное |
Предлежание плода | Головное |
Степень задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) | 1 степень |
Резус-принадлежность плода | Ген резус-фактора обнаружен |
Дополнительные сведения о плоде (заполняется по каждому плоду) | |
Положение плода | Продольное |
Предлежание плода | Головное |
Степень задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) | 1 степень |
Резус-принадлежность плода | Ген резус-фактора обнаружен |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | K63.0 Абсцесс кишечника |
---|---|
Клинический диагноз | Параректальный абсцесс в проекции ранее определяемого опухолевого образования |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | K43.5 Грыжа около стомы без непроходимости или гангрены |
---|---|
Клинический диагноз | Парастомальная грыжа |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Рекомендации
Ограничение нагрузки. Динамическое наблюдение
Связанные документы
Дата направления | 27 февраля 2021 |
---|---|
Дата планируемой госпитализации | 28 марта 2021 |
Диагноз основной | C20 Злокачественное новообразование прямой кишки, ycT3N1aM1a, стадия IVA, II кл. группа |
Диагноз сопутствующий | нет |
Диагноз осложнения основного заболевания | нет |
Номер документа | 34.1110.00326.219 |
---|---|
Дата выдачи | 10 марта 2021 |
Дата начала | 26 апреля 2021 |
---|---|
Дата окончания | 4 мая 2021 |
Дата выдачи | 26 апреля 2021 |
---|
Сведения о противопоказаниях или отказах от определенных типов лечения
Дата и время | Тип отказа (противопоказания) | Комментарий |
---|---|---|
29.07.2021 15:00 | Отказ |
Сведения о выданных направлениях
Дата и время | Вид направления |
---|---|
24.07.2021 15:00 | Направление на лабораторное исследование |